黄山职工大病保险常见问题

1.出台城镇职工大病保险制度的意义是什么?

答：一是解决原职工医疗救助筹资水平低的问题，二是解决个人大病负担重的问题。

我市城镇职工医疗救助政策自2000年实施以来，筹资标准一直未调整，医疗救助基金收不抵支，最高补助限额是30万元，个人负担较重，因病致贫、返贫现象时有发生。此次出台的城镇职工大病保险制度，完善了大病保险资金的筹集机制，在医疗救助的基础上，增加了高额医疗费用补助，补助额度上不封顶，并且把医保药品目录外的合规药品费用纳入补助范围。

2.城镇职工大病保险制度的保障对象是什么?

答：保障对象为我市所有参加城镇职工基本医疗保险，并按时足额缴纳大病保险费的参保人员。

3.城镇职工大病保险制度的保障范围是什么?

答：大病保险分为职工医疗救助和高额医疗补助两部分。其中职工医疗救助主要解决符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务范围(简称“三个目录”)范围内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分医疗费用;高额医疗补助则对参保人员患病经基本医疗保险、职工医疗救助按规定支付后，个人负担仍然过重的合规医疗费用给予补助。

4.城镇职工大病保险制度的筹资标准是什么?

答：年度筹资标准控制在上年度安徽省非私营单位在岗职工年平均工资的0.50%以内，按月征收。筹资标准暂定为18元/人/月，其中14元用于职工医疗救助，4元用于高额医疗费用补助。

5.城镇职工大病保险资金如何征收?

答：城镇职工大病保险征收方式参照原城镇职工医疗救助金方式执行。机关事业单位和企业原则上由用人单位缴纳，或由用人单位和参保人员双方共同缴纳;灵活就业人员由个人缴纳;改制企业退休人员从个人账户中支出。

6.职工医疗救助待遇标准是什么?

答：一个保险年度内参保人员在发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(8万元)以上，并符合基本医疗保险“三个目录”规定的医疗费用，采取“分段计算、累加支付”的办法，职工医疗救助年度最高支付限额为22万元。

7.高额医疗补助待遇标准是什么?

答：参保人员门诊进行血液透析或腹膜透析、恶性肿瘤放化疗以及器官移植后的抗排斥治疗、住院发生的高额医疗费用，在一个保险年度内个人负担累计超过3万元的部分：符合药品目录、诊疗项目、医疗服务范围(简称“三个目录”)规定的医疗费用，高额医疗补助按50%-80%比例支付;合规药品费用，高额医疗补助按50%比例支付。高额医疗补助上不封顶。

8.什么是合规医疗费用?

答：合规医疗费用包括：“三个目录”内医疗费用和药品目录外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品(或其他药品)，以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。

9.哪些费用不纳入合规医疗费用?

答：以下10项不纳入大病保险合规医疗费用：(1)城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用;(2)城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;(3)应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;(4)因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外);(5)在非医保协议医疗机构发生的医疗费用;(6)各类器官、组织移植的器官源或组织源;(7)《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;(8)各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用;(9)经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;(10)统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。

10.高额医疗补助起付标准如何确定?一年内计算几次?

答：高额医疗补助起付标准依据我市公布的上年度城镇居民年人均可支配收入综合确定。城镇职工大病保险补助起付标准暂定为3万元。

一个保险年度内高额医疗补助起付标准只计算一次。

11.城镇职工大病保险如何经办?

答：大病保险实行全市统一筹资标准、统一待遇标准、统一经办流程，分级经办管理。由各级医疗保险经办机构通过公开招标选定商业保险公司承办。

12.城镇职工大病保险待遇如何支付?

答：在定点医疗机构住院发生的医疗费用通过“一卡通”联网即时结算，由个人垫付的医疗费用交由参保地医保经办机构专门窗口受理支付。

13.城镇职工大病保险什么时候开始实施?

答：职工大病保险资金从5月1日起按月征收，参保职工自1月1日起享受大病保险待遇。

14.大病保险待遇支付实例。

答：参保职工方某，因“肺癌”一个年度内共发生医疗费用50.67万元。其中，符合“三个目录”范围内费用34.87万元，药品目录外合规药品费用15.12万元，“三个目录”外不合规费用0.68万元。

单位：万元